「KAIST Triple Helix Ⅳ : 출연(연) 시니어 과학자 컨설턴트 육성 교육프로그램」

KAIST Triple Helix IV 교육참가 신청서

사업화 과제명
지원자	성 명		전공		연락처	핸드폰		전화
	부 서		직위			이메일
소속 기관	기관명
	기관주소
	사업자 등록번호
기술분야		□ 기계․재료 □ 전기․전자 □ 정보․통신 □ 화공․섬유 □ 생명․식품 □ 환경․에너지 □ 지식서비스 □ 기타
KAIST Triple Helix 프로그램 교육 참가 신청서를 제출합니다. 2014 년 월 일 신 청 자 : (인) 한국과학기술원 총장 귀하

I. 신청자 현황

1. 인적사항 (팀원이 있는 경우 양식을 복사하여 다음 페이지에 기재)

성 명					주 민 등 록 번 호
법인설립 (예정)일	년 월 일
최 종 학 력	기 간		학 교 명	수 학 상 태		전 공	학 위
	부터	까지
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
경 력1)	기 간		근 무 처				담당 업무 (최종 직위)
	부터	까지	근무처 명	주요 제품		전화번호
	.	.
	.	.
	.	.
	.	.
	.	.
특기사항2)	□ 보유기술과 관련된 특허권, 지적재산권, 실용실안권 등 보유자 ( ) □ 최근 2년 이내 중소기업청, 전담기관 및 창업 또는 사업화 지원기관 교육과정 이수자 ( )

1) 경력: 주요 경력 사항 기술

2) 특기사항(해당란 표시)

- 지식재산권은 권리권자, 지식재산권명(특허, 실용신안), 등록번호 기재

- 창업교육이수자는 시행기관명, 교육명, 이수년도 기재